Dénomination sociale (obligatoire)

Nom commercial (obligatoire)

N° immatriculation (RCS ou RM)

Adresse siège social

Interlocuteur (obligatoire)

Fonction

Son téléphone direct

Adresse électronique (obligatoire)

Sujet

Indiquez, de la manière la plus précise et complète possible, le motif de votre réclamation en précisant le n° du contrat d’assurance concerné